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乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见(2019版)

 


【引用本文】中华医学会外科学分会乳腺外科学组.乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见(2019版)[J].中华外科杂志,2020,58(4):257-260.



乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见(2019版)

中华医学会外科学分会乳腺外科学组


微创手术技术是20世纪外科治疗方法的重大进展,腔镜技术作为其代表技术,推动了外科手术向精准、微创和保护功能的方向发展。在乳腺癌外科治疗领域,腔镜手术不仅实现了传统手术无法完成的部分操作,其美容效果更受到临床医师的广泛关注[1,2,3,4]。临床实践表明,乳腺腔镜手术并未减少组织创伤,但其美容效果明显促进了患者术后精神和心理的康复[5,6,7,8]。乳腺癌腔镜手术的种类包括:腔镜前哨淋巴结活检术、腔镜腋窝淋巴结清扫术、腔镜乳房皮下腺体切除术、腔镜辅助乳腺癌改良根治术、腔镜下保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治加一期假体植入乳房重建术、胸腔镜内乳淋巴结切除术、腔镜乳腺癌保留乳房手术等[9,10]。为规范我国乳腺癌腔镜手术技术的临床应用,中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织专家进行深入讨论,就乳腺癌腔镜手术的适应证、禁忌证及临床操作技术提出共识意见,旨在为临床医师提供参考借鉴。


第一部分:专家共识


一、乳腺癌腔镜手术医师资质与培训


(一)乳腺腔镜手术医师的基本要求


开展乳腺腔镜手术的医师需接受培训。手术医师必须熟悉乳腺相关解剖知识并具有良好的空间操作能力[11]。因此,乳腺腔镜手术医师应具备以下基本条件。


1.主治医师及以上职称,并从事乳腺外科临床工作3年以上。


2.经过正规流程腔镜手术技术培训。


(二)乳腺外科医师腔镜手术技术培训


以学术会议、专项学习班和进修等形式,对乳腺外科医师进行腔镜手术技术培训。


1.理论学习。由经验丰富的高年资腔镜手术医师,通过手术视频观摩及操作步骤讲解等多种形式进行乳腺腔镜手术理论知识的讲授,教学内容包括以下3个方面:(1)腔镜手术设备及器械的工作原理、性能和具体使用方法;(2)腔镜手术适应证和禁忌证的把握,围手术期处理原则;(3)常规乳腺腔镜手术的具体操作方法、紧急情况处理、中转手术原则和并发症防治等。


2.操作训练。由于很难通过动物模型模拟人体乳腺的操作空间,因此可通过模拟器在操作箱内进行操作练习。3人一组轮流担任术者、持镜者和助手。通过在操作箱内放置动物组织、塑料块或橡皮等辅助材料进行手眼协调训练,定向和操作空间适应训练,组织锐性分离和使用能量器械分离训练,缝合打结止血等基本腔镜手术技术训练。


3.临床实践。医师完成理论学习和操作训练后方可进入临床进行实践,应遵循以下三个步骤循序渐进。(1)观摩阶段:通过观看手术转播和现场观摩手术,了解手术实际操作流程、真实病例术式选择及手术人员现场配合等情况;(2)助手阶段:担任助手或持镜者,练习与术者的配合,并熟悉手术器械的使用;(3)术者阶段:在有经验的上级医师指导下,从腔镜乳房皮下腺体切除、腔镜前哨淋巴结活检等简单的术式开始,逐步过渡至复杂手术,较好地完成各种不同类型手术10~20例[12]。


二、乳腺癌腔镜手术的适应证和禁忌证


临床病理证实为T1~2N0~2的乳腺癌及乳腺原位癌,无手术禁忌证且对腔镜手术知情同意的患者,可考虑行乳腺癌腔镜手术[13]。


(一)乳腺癌腔镜手术适应证


1.乳房松弛下垂不明显。


2.有保留乳房手术指征但不愿接受保留乳房手术,或因多中心病灶不宜接受保留乳房手术。


3.影像学检查证实肿瘤未侵及乳头乳晕及皮下组织。


4.肿瘤边缘至乳晕边缘的距离≥2 cm[9]。


5.乳腺导管内原位癌需行全乳房切除术。


6.拟接受腔镜腋窝淋巴结清扫术患者还需满足无腋窝手术史、临床检查及影像学检查腋窝淋巴结≤cN1期[14,15,16]。


(二)乳腺癌腔镜手术禁忌证


1.肿瘤最大径>5 cm,侵犯皮肤及胸肌。


2.癌肿引起明显的酒窝征、乳头凹陷或偏移。


3.术中肿块表面组织冷冻切片提示有癌组织。


4.局部晚期或发现已有远处转移。


三、术前术后注意事项[11]


1.术前一般检查与常规手术相同。


2.合并可能影响手术的心肺疾病、高血压、糖尿病、严重贫血和凝血功能障碍等疾病者,应在合并症得到控制或改善后实施手术。


3.术前通过超声、X线检查精确定位病灶。


4.术前禁食>6 h。


5.术后密切观察患者生命体征,乳头乳晕变化及引流液的性质和引流量。


6.根据预防性使用抗菌药物原则进行抗感染治疗。


四、术前教育及知情同意谈话


对符合乳腺癌腔镜手术条件的患者进行科学严谨的手术方式介绍,告知腔镜手术的获益与风险。


第二部分:手术基本操作


一、术前准备及评估


1.严格掌握手术适应证。


2.完善与乳腺腔镜手术相关的影像学检查。


3.通过超声、X线片或MRI准确定位,评估肿瘤大小、切除范围及淋巴结情况,制定手术方案。


4.与患者及家属充分沟通,签署知情同意书。


二、体位选择


采用仰卧位,患侧肩背部垫高15°,必要时向健侧倾斜,以方便腔镜下手术操作。患肢外展90°,或将上肢前伸,前臂屈曲90°固定在头架上,以免上肢外展位影响腔镜的观察[17]。


三、操作过程


1.溶脂、吸脂并建立操作空间:

灭菌蒸馏水250 ml+0.9%氯化钠溶液250 ml+2%利多卡因20 ml+0.1%肾上腺素0.5 ml,配成溶脂液。溶脂液均匀注射在手术部位的皮下脂肪层,需行乳房切除时还应将溶脂液注射至乳房后间隙。溶脂液的注射量根据手术野大小或乳房大小决定。注射溶脂液后间隔10 min开始吸脂操作,溶脂时间不足或过长均不利于充分抽吸脂肪。皮下吸脂时要注意避免吸引头侧孔直接朝向皮肤;乳房后间隙吸脂时吸引头侧孔朝向腺体,腋窝吸脂时吸引头侧孔要背向腋静脉,避免暴力操作。溶脂、吸脂完成后,通过充气设备将CO2充入手术野,维持CO2压力为6~10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),在密闭的气腔空间进行手术操作[18,19]。


2.非吸脂法建立操作空间:

在插入穿刺鞘处切开皮肤、皮下组织,用分离棒从3个穿刺鞘进入点进入并在皮下会师。插入并固定穿刺鞘后,通过充气设备将CO2充入手术野,维持CO2压力为6~10 mmHg。在乳腺腔镜监视器观察下,用电钩、电剪或超声刀等逐步扩大操作空间。沿解剖标志逐步完成分离和切除等操作[15]。


3.腔镜操作技术:


乳腺腔镜操作应在监视器观察下进行。一般部位的脂肪和纤维组织分离可用电钩、电剪操作;重要神经、血管旁操作应使用超声刀进行,避免意外损伤。较大血管离断应采用超声刀完成,必要时需先用生物夹夹闭血管后再行切断[11]。切断乳头下方大乳管时,应注意保护乳头区血供。建议使用非能量器械。乳腺癌腔镜手术切除范围和重要组织保护等与常规开放手术相同。


4.标本取出:


一般经腋窝处扩大腔镜穿刺鞘切口作为标本取出通道,并可由此通道置入假体。恶性肿瘤手术标本必须保持完整。取出乳腺和淋巴结等标本时应妥善保护切口,避免标本直接接触切口,以防切口处发生种植转移。


5.冲洗和检查:


手术结束前应冲洗整个术野腔隙。恶性肿瘤手术切除后,术野应用灭菌蒸馏水冲洗。再次仔细检查经充分冲洗后的术野,并彻底止血。


6.引流和包扎:


腔镜乳腺切除术和腋窝淋巴结清扫术等创面较大,术后应于腔隙中放置引流管。引流管可利用穿刺鞘口引出或另取切口引出,并行持续负压吸引,应妥善固定引流管并保证引流通畅、有效。切口包扎应有利于观察乳头乳晕变化。有同期假体植入整形者需在假体周围适当加压包扎固定。


四、术后常见并发症及处理[11]


1.皮下气肿:


当采用CO2充气方式建立操作空间时,气腔压力过大可能造成手术区以外的皮下气肿,严重时皮下气肿可发展到颈部甚至发生纵隔气肿压迫静脉。手术时应随时注意充气压力,保持在4~10 mmHg安全范围,以免压力过高造成手术区以外的皮下气肿。穿刺鞘拔出时注意关闭CO2气阀。


2.高碳酸血症:


乳腺腔镜手术分离范围和CO2气腔较大、手术时间长,持续的CO2充气可能使创面吸收的CO2增多。但良好的正压通气可保证体内过多的CO2排出而不至于发生高碳酸血症。目前乳腺腔镜手术仍需选择无严重心肺疾病或心肺功能正常的患者,同时,术中应常规监测并保持动脉血氧分压及二氧化碳分压等血气分析指标在正常范围内,避免发生高碳酸血症。


3.出血性并发症:


术中意外出血是影响手术操作并导致中转开放手术的主要原因。乳腺腔镜手术中非重要部位的出血点可用电凝止血,对于技术熟练的操作者,乳房及腋窝手术中的所有血管均可通过电凝处理,但对于较大的血管,超声刀切断更加安全、可靠。注意各部位解剖特点,直视下仔细操作和避免粗暴撕扯是预防术中出血的关键。如遇到不可控制的大血管出血,应从皮肤处指压出血点并果断中转为开放手术,妥善彻底止血。术后出血多因腔镜手术中止血不彻底所致。因此,手术完成后应再次仔细检查整个术野,认真止血。术后应注意观察引流情况,如果出血量超过400 ml/d应果断手术止血,可先将原切口打开,插入腔镜,反复冲洗清除积血,找到出血点妥善止血。如腔镜下不能止血应改行开放手术止血。


4.皮瓣和乳头、乳晕坏死:


皮瓣坏死可因用悬吊法建立操作空间时拉钩过度牵拉损伤或电凝烧灼损伤所致。手术时需特别注意游离皮瓣的厚度和电凝操作时间。皮下全乳腺切除术后发生乳头、乳晕坏死常常由血运障碍导致。术中应特别注意保护真皮下血管网。切断乳管时应避免超声刀或电刀长时间操作。如果直接用超声刀切断乳管束,可因局部过热导致细小血管热损伤,从而引起术后乳头坏死,应注意避免。腔镜手术后发生皮瓣或乳头、乳晕坏死应根据具体情况妥善处理。


5.重要血管及神经损伤:


如果术者不熟悉腔镜下的解剖特点和重要结构特征,可能发生重要血管、神经损伤。因此,术者必须经过专门训练才能开展相应的乳腺腔镜手术。


参加编写及讨论人员


参加编写及讨论人员(以姓氏汉语拼音排序):曹中伟(内蒙古自治区人民医院)、陈德滇(云南省肿瘤医院)、段学宁(北京大学第一医院)、范志民(吉林大学第一医院)、傅佩芬(浙江大学医学院附属第一医院)、黄建(浙江大学医学院附属第二医院)、姜军(陆军军医大学西南医院)、蒋宏传(首都医科大学附属北京朝阳医院)、金锋(中国医科大学附属第一医院)、康骅(首都医科大学宣武医院)、凌瑞(空军军医大学西京医院)、刘锦平(四川省人民医院)、刘克(吉林省肿瘤医院)、刘荫华(北京大学第一医院)、刘运江(河北医科大学第四医院)、刘真真(河南省肿瘤医院)、罗永辉(南昌大学第二附属医院)、马榕(济南市妇幼保健院)、毛大华(贵州医科大学附属医院)、欧江华(新疆医科大学附属肿瘤医院)、屈翔(首都医科大学附属北京友谊医院)、任国胜(重庆医科大学第一附属医院)、宋爱琳(兰州大学第二医院)、宋尔卫(中山大学附属第二医院)、唐利立(中南大学湘雅医院)、唐鹏(陆军军医大学西南医院)、田兴松(山东省立医院)、王川(福建医科大学附属协和医院)、王建东(解放军总医院第一医学中心)、王殊(北京大学人民医院)、王水(江苏省人民医院)、王翔(中国医学科学院肿瘤医院)、吴炅(复旦大学附属肿瘤医院)、吴克瑾(复旦大学附属妇产科医院)、余之刚(山东大学第二医院)、张建国(哈尔滨医科大学附属第二医院)、张瑾(天津医科大学肿瘤医院)、张景华(唐山市人民医院)、赵毅(中国医科大学附属盛京医院)、赵作伟(大连医科大学附属第二医院)、朱玮(复旦大学附属中山医院)、邹强(复旦大学附属华山医院)


执笔专家:姜军、屈翔、唐鹏



参考文献

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