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【规范与共识】脑血管病影像规范化应用中国指南Ⅲ

 
文章附图
急性静脉性脑血管病影像指导规范

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一种特殊类型的脑血管疾病,常引起颅内静脉窦窦腔闭塞,脑脊液吸收障碍,引发颅内压升高等系列症状。此病多呈急性、亚急性发作,好发于21~50岁中青年,由于其病因复杂,临床表现形式多样而无特异性,诊断较困难,容易漏诊误诊。静脉性脑梗死(cerebral venous infarction,CVI)多由静脉窦血栓形成或脑内引流静脉血栓形成所致,临床相对少见,但其发病急,进展迅速,病死率较高。


一、影像检查目的
(一)头颅NCCT
检查目的:用于初筛。对于具有神经系统症状的患者,通过头颅CT平扫,明确是否具有可疑的脑静脉及静脉窦血栓、是否具有CVI,以便指导下一步的检查及治疗。

(二)头颅CT静脉成像(CT venography,CTV)
检查目的:判断责任血管狭窄及闭塞情况。

(三)MR平扫
检查目的:明确是否具有可疑的静脉窦血栓、是否具有CVI,是否伴有出血,以便指导下一步的检查及治疗。

(四)SWI
检查目的:清晰显示脑静脉血管和微出血灶,静脉性梗死发生后,评估其周围是否存在引流静脉。


(五)非强化MR静脉成像
包括时间飞跃法MR静脉成像(time of flight MR venography,TOF-MRV)、相位对比法MR静脉成像(phase contrast MR venography,PC-MRV)。

检查目的:初步了解颅内静脉窦、较大静脉的情况,是否有静脉窦狭窄或闭塞,是否具有侧支循环形成。

(六)对比增强MR静脉成像(contrast-enhanced MR venography,CE-MRV)
检查目的:清晰显示静脉窦及脑内主要引流静脉及吻合静脉,显示细小的静脉窦及深静脉分支情况,评估是否具有静脉窦或者静脉血栓。

(七)高分辨MR-VWI
检查目的:抑制血管内血流信号,直观显示静脉管腔、管壁以及静脉窦或静脉血栓。

二、技术规范化应用
本指导规范推荐静脉窦血栓形成及静脉性脑梗死影像检查原则及流程见下图。

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脑静脉性疾病影像规范化流程,图示红线上方对应防治卒中中心职责范围,高级卒中中心职责范围包括红线上方及下方(CTV:CT静脉成像;TOF-MRV:时间飞跃法MR静脉成像;PC-MRV:相位对比法MR静脉成像;SWI:磁敏感加权成像;CE-MRV:对比增强MR静脉成像)


(一)防治卒中中心检查方案
临床以头痛、呕吐就诊患者,尤其伴感染或产褥期、妊娠期等导致血液高凝状态者,推荐行头颅CT或MR平扫,除外动脉性梗死、出血及占位性病变,高度怀疑静脉性疾病时,强烈推荐CTV或TOF-MRV、PC-MRV观察静脉窦及脑内静脉情况[38]


(二)高级卒中中心检查方案
除上述列出的防治卒中中心检查方案、检查内容、检查流程之外,还要包括以下检查内容。


1.SWI:
常规MR检查对较大静脉窦内血栓的显示非常有帮助,但对于小静脉内血栓显示能力明显下降,对梗死灶内小出血灶显示欠佳,CVI中常合并脑出血,判断梗死灶内是否合并出血对临床预后非常重要,SWI技术明显提高了这方面的显示能力。SWI可以清晰显示脑静脉血管和微出血灶。静脉性脑梗死发生后,其周围是否存在引流静脉是影响梗死组织能否存活的重要因素,直接关系到预后。所以,在高级卒中中心,推荐SWI序列,可直接评估是否存在引流静脉及显示引流静脉情况[39]


2.CE-MRV:
静脉窦发育常有不对称性,以横窦的解剖变异发生率较高,非优势横窦发生率约30%,TOF-MRV有类似静脉窦血栓的表现;此外静脉窦缓慢流动血液难以与静止组织相区别,可以造成MRV成像信号缺失,而出现假阳性表现。所以,在高级卒中中心,建议CE-MRV成像,能清晰显示静脉窦及脑内静脉,显示细小的静脉窦及深静脉分支情况,准确评估是否存在静脉窦或者静脉内血栓。推荐使用CE-MRV双时相或多时相扫描,防止因扫描时间较早而出现的静脉窦内假性充盈缺损。

三、影像评估
(一)CT、MRI平扫
注意观察脑实质病变,包括有无梗死灶、出血灶,是否合并SAH,是否具有占位性病变。同时初步观察静脉窦有无血栓形成。

(二)SWI序列
清晰显示脑小静脉,观察有无合并出血性梗死灶。静脉性梗死发生后,评估其周围是否存在引流静脉。


(三)CTV、TOF-MRV、CE-MRV
评估颅内静脉、静脉窦形态、走行,其内是否具有血栓,病变区静脉或者静脉窦的狭窄程度,是否伴发侧支形成。静脉窦不显影应排除静脉窦本身不发育或发育不全的情况,尤以横窦及乙状窦部位为常见,静脉窦发育不全表现为边界清晰、与对侧静脉窦强化一致的细小静脉窦,静脉窦先天不发育表现为未见对比剂充盈的静脉窦影。

(四)图像观察顺序
先观察上矢状窦及双侧横窦、乙状窦,接着观察直窦、大脑大静脉、大脑内静脉主干,基底静脉,顺序对比观察双侧额叶、顶叶皮层浅静脉,上下吻合静脉。由上至下观察双侧颈内静脉结构。

(五)征象
1.MR平扫
(1)直接征象:静脉窦流空信号消失。不同时期静脉窦血栓的信号特点不同。MR-VWI可以直接显示静脉窦或静脉内血栓。


(2)间接征象:CVI,包括静脉性梗死灶分布特征、出血性脑梗死、DWI信号特征等。

2.CT
(1)CT平扫:①直接征象:静脉窦或皮层静脉的高密度影,上矢状窦血栓可表现为高密度三角征,其他征象有高密度条索征等。②间接征象:无特异性,主要表现为靠近栓塞静脉窦或脑静脉引流区域的脑实质内缺血性或出血性梗死,有时也可仅表现为脑出血的CT征象,需引起足够重视,以免急诊路径发生错误。

(2)CTV:静脉窦内的充盈缺损,可表现为空三角征(delta征),即增强后上矢状窦后角可见一无对比剂充盈的、空的三角形影;管腔粗细不均;栓塞静脉或静脉窦周围侧支静脉迂曲、扩张;邻近脑皮层可强化。


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