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2019SCC:中国心血管病一级预防仍需阿司匹林!

 

近期,一则《阿司匹林走下神坛》的文章屡次刷屏,那么阿司匹林真的走下神坛了吗?在第21届中国南方国际心血管病学术会议(2019 SCC)上,上海交通大学附属瑞金医院施仲伟教授对阿司匹林的一级预防中的作用及地位做了精彩讲解。下面小编根据教授所讲内容,总结成文。



ASCVD的一级预防

ACC/AHA指南建议综合管理危险因素以有效预防ASCVD,主要分ABCDE几点,具体为:阿司匹林(Aspirin)、血压(Blood pressure)、胆固醇(Cholesterol)、烟草(Cigarettes)、体重(Diet/weight)、糖尿病(Diabetes)以及运动(Exercise)。其中阿司匹林仍是CVD预防和管理的重要环节。



《2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》使用阿司匹林的推荐

1.低出血风险的40-70岁的ASCVD患者为Ⅱb类推荐


2.年龄大于70岁但是出血风险较低可以使用,但不建议常规服用


3.出血风险大于缺血风险的不推荐使用



《2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》阿司匹林更新要点

1.废除模型评估,更加重视危险因素,个体化方案是关键

既往评估模型对于现在预防水平较高的ASCVD患者评价不准确,推出一个笼统的评估标准:

  • 主要危险因素:高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症等;

  • 危险增高因素:家族史,高甘油三酯,肾功能下降,血压、血脂、血糖控制不达标等;

  • 冠脉钙化评分:冠脉CTA检查进行冠脉钙化评分

    分值<0,10年内发生心血管事件概率<1%;

    分值1-99,10年内发生心血管事件概率1-10%;

    分值>100,10年内发生心血管事件概率>10%。



2.年龄范围拓宽:阿司匹林适用人群为40-70岁


3.剂量范围拓宽:阿司匹林每日75-100mg


美国ASCVD的疾病发展情况及阿司匹林效用的评估

1900-1960年,美国冠心病发生率非常低,二战结束后,随着生活水平的提高,美国冠心病发生率明显升高,在1965年,冠心病的发病率、死亡率达到顶峰。70-80年代,美国展开多项流调并进行大规模干预性研究,随着美国人群对危险因素的知晓率、治疗率、控制率越来越高,使CVD的发生率及死亡率大幅下降,迎来了防治拐点,其原因超四成归因于降压降脂等危险因素干预。



同时,这期间进行的阿司匹林一级预防研究也取得了显著获益。



2006年,美国预防学会评价阿司匹林是最优预防措施。



近10年来,随着ASCVD的预防水平不断提高,患病人群减少,阿司匹林效益不断下降,但阿司匹林的出血风险并没有减少,所以在对比下,应用阿司匹林的获益效果明显下降。但阿司匹林过去的成绩依然应该被肯定。2016年,美国预防学会应用阿司匹林预防调整到第3位,但评分仍为10分。


阿司匹林“走下神坛”的原因

风波缘起于2018年8月欧洲心脏病学会年会上,哈佛大学牵头的ARRIVE试验,这项试验采集的病人是没有心血管疾病史,但心血管病发病风险“中级”的中老年人。为期十年的试验共招募到1.2万余名受试者,服用阿司匹林只让心肌梗死、中风、心血管等原因死亡等严重不良事件的发生几率降低了4%。


2018年10月,来自澳大利亚莫纳什大学的J.J. McNeil等在NEJM杂志上发表的ASPREE研究结果显示,健康老年人使用阿司匹林不能增加,而主要出血风险明显升高。


两项试验搜集的人群实际是低危人群及健康人群,所以在低危人群及健康人群里调查阿司匹林的获益基本是不可能的,所以两项研究说明70岁以上人群不应该常规使用阿司匹林。这也是指南提出70岁以上人群不推荐常规使用阿司匹林的原因。


立足中国国情,阿司匹林的正确打开方式

2005年起,我国居民急性心梗死亡率呈快速上升趋势,农村尤甚,究其原因,首先近50年来,我国除吸烟率有所下降除外,其他危险因素,如高血压、冠心病、高胆固醇血症均成上升趋势,其次危险因素的知晓率、治疗率、控制率却均远低于美国,加之中国的糖尿病患者他汀使用率远低于美国,所以一项荟萃分析显示,中国成人10年心血管死亡风险最高。



中国心血管病预防指南(2017)明确指出:阿司匹林是一级预防六大措施之一。



综上所述,中国心血管病一级预防仍然需要阿司匹林,只是需要更好的掌握适应症,掌握正确的打开方式。



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