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母亲感染和母乳喂养(附12条母乳喂养推荐要点)

 

母亲感染和母乳喂养

徐陈瑜1   陈廷美1   周乙华2

1 江苏省镇江市妇幼保健院产科   212001;2 南京大学医学院附属鼓楼医院肝炎研究室   210008

通信作者:周乙华,Email:zgr03summer@126.com,电话:025-68183761

本文为对感染母亲及其母乳喂养相关知识及研究进展的系统综述。为便于微信读者阅读,小编根据原文内容,按照不同孕产妇感染类型,整理了12条母乳喂养建议,同时将原文附在其后,请结合原文阅读。欢迎大家转发、分享!


    母乳是婴儿最理想的食物。但母亲存在感染时,因担忧将病原体传给子代,可能造成母乳喂养困惑,甚至不必要地放弃母乳喂养。本文总结了母亲存在感染时能否进行母乳喂养的基础知识和证据,强调了母乳喂养不引起肝炎病毒的母婴传播。对母乳喂养能引起母婴传播的感染性疾病,采取适当的预防策略后,仍可母乳喂养。本文有助于对母亲存在感染时能否进行母乳喂养的问题提供合理的医学咨询,提高母乳喂养率。


孕产妇不同感染类型的哺乳推荐要点


1、乙型肝炎(HBV)


能否母乳喂养:

干预措施:为母亲为乙型肝炎感染者的新生儿进行联合免疫预防;除免疫预防外,目前倾向于对高病毒载量(HBV DNA ≥ 106 IU/ml)孕妇在孕晚期进行抗病毒治疗,以减少HBV 母婴传播。

母乳喂养建议:

1)乙型肝炎e 抗原(HBeAg 阳性、乳头破裂、出血等情况均可母乳喂养。

2)新生儿生后可立即开始哺乳,无须先注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。

3)对孕晚期以减少母婴传播为目的而开始用药的母亲,产后应立即停药,对新生儿进行母乳喂养;对于产后必须继续服药的母亲,不应放弃母乳喂养。


2、丙型肝炎


能否母乳喂养:

干预措施:目前大部分丙型肝炎感染可以治愈,所用抗病毒药物对胎儿有严重不良影响,治疗期间需避孕。

母乳喂养建议:

1)鼓励丙型肝炎感染母亲母乳喂养。

2)如果乳头损伤,有明显出血,因新生儿无免疫预防能力,建议病损乳房暂停哺乳,健康乳房继续哺乳,或将病损乳房的乳汁消毒后再喂养。


3、甲型或戊型肝炎


能否母乳喂养:

母乳喂养建议:虽未有研究报道母乳喂养会引起新生儿甲型或戊型肝炎感染,但母亲病情严重时,建议暂停母乳喂养,以利于母亲病情恢复。


4 、艾滋病(HIV)


能否母乳喂养:应个体化

干预措施:为保护母亲,并预防HIV 母婴传播,HIV 感染母亲孕期需要抗病毒治疗,通常采取剖宫产分娩,子代出生后也需进行抗病毒治疗。

母乳喂养建议:

1)有条件者建议完全人工喂养。

2)无条件人工喂养者,最初6 个月完全母乳喂养(最好消毒后喂养)。

3)禁忌混合喂养。


5、巨细胞病毒


能否母乳喂养:

母乳喂养建议:

1)对足月儿(或胎龄≥ 32 周或出生体重≥ 1 500 g 的早产儿),母乳喂养仅引起隐性感染,不引起发病,也不影响生长发育,故应鼓励母乳喂养

2)< 32 周或< 1 500 g 的早产儿,母乳消毒后可喂养。待新生儿体重≥ 1 500 g,或纠正胎龄≥ 32 周后,即可直接哺乳。

3)即使婴儿已经确诊巨细胞病毒感染并发病,乳汁消毒后仍可哺乳。


6、单纯疱疹或带状疱疹


能否母乳喂养:

母乳喂养建议:

1)如果乳房无疱疹,可直接哺乳,但应避免婴儿与疱疹处接触。

2)如果乳房或乳头出现疱疹,不能直接哺乳,应将乳汁消毒后哺乳。


7、水痘


能否母乳喂养:

干预措施:分娩时尚未结痂,或哺乳期发生水痘的,母婴需暂时隔离,新生儿注射普通人免疫球蛋白。

母乳喂养建议:

1)对于孕期发生的水痘,如果在分娩前水疱已结痂脱落,产后可直接哺乳。

2)哺乳期发生水痘,且水痘常出现在胸部,需避免直接哺乳。乳房无疱疹时,乳汁吸出或挤出后无需消毒,可通过奶瓶哺乳;如果乳房有疱疹,应将乳汁消毒后再哺乳。


8、流感


能否母乳喂养:

母乳喂养建议:

1)母乳喂养可减少婴儿呼吸道感染,因此鼓励患流感的母亲进行母乳喂养。

2)流感起病最初2~3 d建议母婴隔离,可将乳汁吸出或挤出,由他人通过奶瓶哺乳。乳汁无需特别处理。

3)流感恢复期无明显喷嚏、咳嗽时,可指导母亲在哺乳前做好自身清洁,如洗脸、戴口罩等,即可直接哺。


9、结核


能否母乳喂养:

母乳喂养建议:

1)未经正规治疗的活动性肺结核母亲必须与婴儿隔离。

2)活动性结核经正规治疗≥ 2 周,痰结核菌阴性,可解除隔离,也可直接哺乳。

3)母亲服用抗结核药物时,仍可以哺乳。

4)如果母亲及其子代均服用抗结核药物,可选择在母亲服药前或刚服药后进行哺乳,或将此时的乳汁吸出后冷藏或冷冻保存。避免用母亲服药后2 h 左右的乳汁哺乳。

不能直接母乳喂养的情况:

1)孕期确诊肺结核,分娩时尚未开始治疗。

2)已开始治疗但痰结核菌阳性。

3)乳腺结核。

4)乳头或乳房存在破损。

5)合并HIV 感染。

间接母乳喂养:

1)对于上述第1 和第2 种情况,可将母乳吸出或挤出,由他人哺乳,乳汁无需消毒;

2)对于第3 和第4 种情况,可将乳汁消毒后喂养;

3)对于第5 种情况,可参考HIV 感染母亲的母乳喂养原则。


10、梅毒


能否母乳喂养:正规治疗后能

干预措施:应对孕妇及其配偶或性伴侣进行规范的驱梅治疗。

母乳喂养建议:

1)分娩前已接受规范治疗的孕期梅毒患者,不管抗体滴度高低,产后均可进行母乳喂养。

2)如果分娩前未规范治疗或临产前1~2 周才确诊者,建议暂缓直接母乳喂养,但乳汁消毒后可哺乳,同时尽快开始治疗。疗程结束后,可直接母乳喂养。


11、弓形虫


能否母乳喂养:正规治疗后能

干预措施:因检测特异性IgM容易出现假阳性,故需同时检测弓形虫IgM 和IgG。确诊感染者需要治疗。

母乳喂养建议:

1)确诊弓形虫感染的孕妇,分娩前经正规治疗者,产后能直接哺乳。

2)如果分娩前尚未经治疗,或者疗程未结束,或哺乳期确诊感染,则不能直接哺乳,但乳汁经消毒后可哺乳。同时这些产妇应尽快开始治疗,疗程结束后,再直接哺乳。


12、预防接种与哺乳


1、哺乳期妇女接种

1)接种所有的灭活疫苗(死疫苗)后均可正常哺乳。

2)不能接种黄热病减毒疫苗(活疫苗)。如果确需接种该疫苗,必须停止哺乳。

2)接种其他减毒疫苗时,均可哺乳。

2、婴儿接种

婴儿接种任何疫苗,均不影响母乳喂养。


原文中有家庭简易母乳消毒方法介绍



原   文

母乳不仅能为婴儿提供营养,而且能促进婴儿各种系统的功能性发育,如肠道细胞重排和智力发育等[1-2]。因此,世界各国均提倡婴儿纯母乳喂养至少6 个月。我国“爱婴医院”的主要指标也是纯母乳喂养。然而,当母亲存在感染时,因担忧病原体的母婴传播,经常获得“为了安全而采用人工喂养”这类缺乏循证医学证据的建议。为了给感染母亲能否母乳喂养提供合理的医学咨询,本文将相关知识及研究进展综述如下。

一、母乳的广谱抗感染作用及其活性成分

大量研究证明,新生儿(特别是早产儿)母乳喂养时,发生呼吸道感染、腹泻、坏死性肠炎、晚发性脓毒症和疟疾等的风险明显低于人工喂养[3-5]。纯母乳喂养6 个月的婴儿,发生呼吸道感染的风险仅为完全人工喂养婴儿的33%~37%,胃肠道感染仅为后者的46%[6],婴儿哮喘发生率也明显降低[7]。因此,纯母乳喂养所具有的广谱抗感染作用是其他动物乳不可替代的。这一作用的物质基础在于母乳含有各种具有生物学活性的成分,见表1[8]。

二、孕产妇病毒感染与哺乳

1. 乙型肝炎:孕产妇乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)阳性,即可诊断乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染。其新生儿均接受免费联合免疫预防,生后12 h 内注射100 IU乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG),并按0、1 和6 月方案接种乙肝疫苗[9]。预防后乙型肝炎e 抗原(hepatitis B e antigen, HBeAg)阴性母亲的子女几乎无感染(< 01%),HBeAg 阳性母亲的子女感染率约为5%[10-11]。

HBV 感染母亲的乳汁中存在病毒。乳头损伤等因素可导致乳头出血,此时母乳喂养能使婴儿暴露于更多病毒。但研究证明,母乳喂养并不增加HBV 母婴传播的风险。在没有免疫预防的时期,母乳喂养和人工喂养儿童HBV 感染率分别为53% 和60%,说明HBV 母婴传播与喂养方式无关[12]。目前已广泛应用联合免疫预防,大量研究证实,母乳喂养儿童的HBV 感染率与人工喂养相似[13-14]。因此,无论母亲HBeAg 是否阳性,都应鼓励母乳喂养。与分娩时暴露的病毒量比较,母乳喂养暴露的病毒量很小,因此新生儿生后可立即开始哺乳,无须先注射HBIG。有研究认为,母乳喂养不增加HBV 感染风险的可能机制与母乳中的某些成分(如乳铁蛋白)能与HBsAg 结合有关[15-16]。

除免疫预防外,目前倾向于对高病毒载量(HBV DNA ≥ 106 IU/ml)孕妇在孕晚期进行抗病毒治疗,以减少HBV 母婴传播。抗病毒治疗的主要药物有拉米夫定、替比夫定和替诺福韦。这些药物可通过乳汁分泌。虽然目前缺乏这类孕产妇母乳喂养后引起婴儿不良事件的证据,但仍不建议哺乳。然而,上述抗病毒药物能通过胎盘,孕晚期行抗病毒治疗时,胎儿已暴露于这些药物。研究发现,婴儿经母乳吸收的替诺福韦和拉米夫定的血药浓度仅为母体浓度的2%~27%,远低于宫内暴露浓度[17]。如果乳汁中的药物对婴儿有不良影响,那么对胎儿的不良影响应当更加严重。因此,前述认为“孕期用药对胎儿无不良影响,而因乳汁分泌药物即不能母乳喂养”的观点,理论上存在矛盾。小样本研究显示,母亲产后服用抗病毒药物1 个月,母乳喂养的新生儿未出现明显的不良反应[18-19]。基于此,本文建议对孕晚期以减少母婴传播为目的而开始用药的母亲,产后应立即停药,对新生儿进行母乳喂养;对于产后必须继续服药的母亲,不应放弃母乳喂养。在母乳喂养的同时,随访其子代,观察是否存在不良事件,以积累循证医学证据。

2. 丙型肝炎:诊断丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染的主要依据是检测血清抗-HCV抗体。该抗体阳性者中,90% 以上为慢性感染,需进一步检测HCV RNA。如果HCV RNA 阳性,即确认感染;如果低于检测下限,则每6 个月复查1 次, 如持续2~3 年均为阴性,提示既往感染。目前大部分HCV 感染可以治愈,所用抗病毒药物对胎儿有严重不良影响,治疗期间需避孕[20]。

HCV 母婴传播率为3%~10%,母婴传播率高低与母体病毒载量有关。抗-HCV 阳性,HCV RNA阴性或低于检测下限时,通常不发生母婴传播[20]。HCV 母婴传播与分娩方式或喂养方式无关[20]。HCV 感染母亲的乳汁中可检测到HCV RNA,因此,理论上母乳喂养存在传播风险。但大样本、多中心研究显示,母乳喂养和人工喂养儿童的HCV感染率相似[14], 证明母乳喂养不增加子女感染HCV 风险,其机制与母乳中多种生物活性物质有关[21]。因此,应鼓励HCV 感染母亲母乳喂养。如果乳头损伤,有明显出血,因新生儿无免疫预防能力,建议病损乳房暂停哺乳,健康乳房继续哺乳[20],或将病损乳房的乳汁消毒后再喂养。

3. 甲型和戊型肝炎:均为经消化道传播的急性自限性肝炎。孕早或中期发生甲型或戊型肝炎,分娩时已恢复的,母乳喂养不引起病毒的母婴传播。分娩前2~3 周内或哺乳期发生甲型或戊型肝炎者,乳汁中可检测到病毒核酸[22-23],但母乳喂养不引起新生儿甲型肝炎[22],也未见因母乳喂养引起戊型肝炎的报道。研究发现,7~12 月龄婴儿无戊型肝炎感染[24],提示因母乳喂养引起戊型肝炎母婴传播的可能性很小。

4. 人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染:母乳喂养能增加HIV 母婴传播。如果未采取任何干预措施,HIV 母婴传播率高达30%~40%。研究证实,HIV 感染母亲的子代,完全人工喂养时,感染率最低;纯母乳喂养6 个月以上时,感染率较低;混合喂养时,感染率最高[25]。因此,HIV 感染母亲的子代应避免混合喂养。为保护母亲,并预防HIV 母婴传播,HIV 感染母亲孕期需要抗病毒治疗,通常采取剖宫产分娩,子代出生后也需进行抗病毒治疗[25]。

无论母亲是否接受抗病毒治疗,完全人工喂养可最大限度地减少HIV 母婴传播。因此有条件者建议完全人工喂养。但在不能提供足够营养配方奶的地区,因人工喂养导致的其他传染病和营养不良是婴幼儿死亡的重要原因,因此,完全采取人工喂养可能不切实际。选择完全人工喂养还是纯母乳喂养,还应取决于家庭经济条件、人员结构以及当地的医疗条件,权衡利弊后再做决定[21]。

5. 巨细胞病毒感染:巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染可分为潜伏性感染和活动性感染,诊断依赖于检测血清CMV IgM 和IgG 抗体[26-27]。我国育龄妇女CMV IgG 阳性率> 95%,其中95% 的孕妇产后在乳房局部可再激活,产后1~6 周乳汁CMV DNA 阳性。母乳喂养能引起婴儿感染,但对足月儿(或胎龄≥ 32 周或出生体重≥ 1 500 g 的早产儿),仅引起隐性感染,不引起发病,也不影响生长发育[28],故应鼓励母乳喂养。对出生体重< 1 500 g 或胎龄<32 周的早产儿,母乳喂养是否导致不良后果,尚无明确结论[29]。但母乳对早产儿更为重要。乳汁经消毒后能灭活CMV,因此,这类早产儿也应鼓励母乳喂养,但乳汁需要消毒。待新生儿体重≥ 1 500 g,或纠正胎龄≥ 32 周后,即可直接哺乳。即使婴儿已经确诊CMV 感染并发病,乳汁消毒后仍可哺乳。

6. 其他疱疹病毒感染:(1)单纯疱疹病毒:如果乳房无疱疹,可直接哺乳,但应避免婴儿与疱疹处接触。如果乳房出现疱疹,不能直接哺乳,应将乳汁消毒后哺乳。(2)水痘病毒:对于孕期发生的水痘,如果在分娩前水疱已结痂脱落,产后可直接哺乳。分娩时尚未结痂,或哺乳期发生水痘的,母婴需暂时隔离,新生儿注射普通人免疫球蛋白。水痘常出现在胸部,需避免直接哺乳。乳房无疱疹时,乳汁吸出或挤出后无需消毒,可通过奶瓶哺乳;如果乳房有疱疹,应将乳汁消毒后再哺乳。(3)带状疱疹病毒:如带状疱疹未发生在胸部或乳房,则可直接哺乳;如果发生在胸部,则不能与疱疹直接接触,应将乳汁吸出或挤出,通过奶瓶哺乳,乳汁无需消毒。如果在乳房或乳房周围发生带状疱疹,则乳汁需消毒后再哺乳。

7. 流感病毒感染:流感病毒通常不引起宫内传播,也不通过乳汁传播。母乳喂养可减少婴儿呼吸道感染,因此,应鼓励患流感的母亲进行母乳喂养。流感起病最初2~3 d 传染性较强,此时应暂时避免母婴同室,可将乳汁吸出或挤出,由他人通过奶瓶哺乳。乳汁无需特别处理。流感恢复期无明显喷嚏、咳嗽时,可指导母亲在哺乳前做好自身清洁,如洗脸、戴口罩等,即可直接哺乳[30]。

三、孕产妇结核与哺乳

结核可发生在任何脏器,以肺部为主。除乳腺结核外,患其他部位结核病的产妇的乳汁中通常不存在结核杆菌。未经正规治疗的活动性肺结核母亲必须与婴儿隔离。活动性结核经正规治疗≥ 2 周,痰结核菌阴性,可解除隔离,也可直接哺乳[31]。但以下情况不能直接哺乳:(1)孕期确诊肺结核,分娩时尚未开始治疗;(2)已开始治疗但痰结核菌阳性;(3)乳腺结核;(4)乳头或乳房存在破损;(5)合并HIV 感染。但这些患者可间接哺乳。对于上述第1 和第2 种情况,可将母乳吸出或挤出,由他人哺乳,乳汁无需消毒;对于第3 和第4 种情况,可将乳汁消毒后喂养;对于第5 种情况,可参考HIV 感染母亲的母乳喂养原则。

母亲服用抗结核药物时,仍可以哺乳。乳汁中药物浓度很低,不必担心对婴儿的不良影响[32]。如果其子代也服用抗结核药物,则需考虑乳汁中药物的影响。母亲服药前或刚服药后,乳汁药物浓度最低,可选择此时哺乳,或可将此时的乳汁吸出后冷藏或冷冻保存。服药后2 h 左右药物浓度最高,可将此时的乳汁弃去,以减少因哺乳而导致的药物叠加。

四、孕产妇梅毒与哺乳

孕期或哺乳期梅毒现症感染时,母亲可将梅毒螺旋体传给其子代。预防母婴传播的关键是对孕妇进行规范的驱梅治疗[33],其配偶或性伴侣需同时接受治疗。正规治疗后,梅毒螺旋体的母婴传播发生率< 1%[34]。分娩前已接受规范治疗的孕期梅毒患者,不管抗体滴度高低,产后均可进行母乳喂养。如果分娩前未规范治疗或临产前1~2 周才确诊者,建议暂缓直接母乳喂养,但乳汁消毒后可哺乳,同时尽快开始治疗。疗程结束后,可直接母乳喂养。

五、孕产妇弓形虫感染与哺乳

弓形虫病是经消化道传播的动物源性传染病,根据特异性抗体检测诊断。但因检测特异性IgM 容易出现假阳性, 故需同时检测弓形虫IgM 和 IgG[35]。确诊感染者需要治疗。在妊娠的不同阶段使用的药物也不同[21]。确诊弓形虫感染的孕妇,分娩前经正规治疗者,产后能直接哺乳。如果分娩前尚未经治疗,或者疗程未结束,或哺乳期确诊感染,则不能直接哺乳,但乳汁经消毒后可哺乳。同时这些产妇应尽快开始治疗,疗程结束后,再直接哺乳。

六、预防接种与哺乳

哺乳期妇女接种所有的灭活疫苗(死疫苗)对婴儿均无不良影响,因此接种后均可正常哺乳。母亲接种黄热病减毒疫苗(活疫苗)时,其中的病毒可通过乳汁将活病毒传给子代,引起子代脑膜脑炎。因此,母亲进行母乳喂养时,不能接种黄热病疫苗。如果确需接种该疫苗,必须停止哺乳[21]。接种其他减毒疫苗时,均可哺乳。婴儿接种任何疫苗,均不影响母乳喂养。

七、家庭简易母乳消毒

表2 总结了常见母亲感染与母乳喂养的要点,并列举了需要将母乳消毒后才可以喂养的情况。常用的母乳消毒方法有如下几种。

1. 冻融法: 方法为-20~-10 ℃ 冻存1~3 d (可以更长),40~45 ℃融化。该方法虽对乳汁成分破坏最少,但只能抑制CMV 的感染性,不能抑制其他微生物的感染性,因此仅适用于CMV IgG 阳性母亲的乳汁,不能用于其他感染。

2. 巴氏消毒法:方法为60~65 ℃消毒30 min。通常建议使用该方法,因为该方法既能杀灭本文提到的所有病原体,又能最大程度保持母乳的活性成分。在家中可用市售温奶器,按说明书操作,温度到达60 ℃开始计时,期间摇匀1~2 次。不要延长消毒时间,以免破坏活性成分。

3. 常规加热:方法为煮沸5~10 s。微波炉消毒虽然操作简单,但因存在加热不均匀、对乳汁营养成分破坏严重、容易烫伤等问题,一般不建议使用。

消毒后的母乳在温度适宜时应尽快喂养。如有剩余,在冷藏条件下(2~8 ℃)可保存12 h,也可冷冻保存数周。再次喂养时,40~45 ℃加热即可,无需再次消毒,以最大程度保护母乳的活性成分。

八、总结

综上所述,孕产妇感染时,从母婴传播的角度出发,母乳喂养几乎没有绝对禁忌证。采取适当策略后,几乎都可以母乳喂养。对HIV 感染母亲,尽可能完全人工喂养,如无条件者,可考虑纯母乳喂养6 个月,禁忌混合喂养。


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