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房颤日话房颤

 

  每年6月6日是“中国房颤日”,这一节日最早是2013年6月由中华预防医学会、中华医学会心血管病学分会等八大学会联合发起,旨在接轨国际,搭建多学科联合心房颤动(房颤)防治专属平台;呼吁和引导政府、专家、广大医生、患者及大众,关注、认知房颤,降低房颤危害;制定、推行房颤防治临床规范,提升中国房颤领域诊疗水平,最终有效降低卒中发病率、提高患者生活质量,从而减轻社会负担。今年的房颤日如期而至,虽然房颤被称为“21世纪的心血管流行病”,但公众对其认知程度远远不及高血压及冠心病。

   一、什么是房颤?

   房颤是最常见的心律失常类型之一,由心房主导折返环引起许多小折返环导致的紊乱心脏节律,指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,为最严重的心房电活动紊乱。心房的颤动使之失去了有效的收缩与舒张,进而导致泵血功能下降或丧失;加之房室结对快速心房激动的递减传导,可致心室率(律)极不规则,亦可致心室泵血功能下降。房颤时,心房无规律颤动,不能正常收缩舒张,心跳不规则。有时房颤能带动心室完成一次收缩舒张,有时则不能,最终导致患者自我感觉心跳十分不整齐,毫无规律。通俗地讲就是指挥心跳的电信号发生故障,所以房颤就是“心脏电路”出了问题。房颤发作时,心房的激动频率可达350~600次/分钟,且绝对不规整;通过房室结下传到心室的频率多数为100~160次/分钟,少数可达200次/分钟以上,节律亦绝对不齐。

   二、房颤有哪些类型?

   首诊房颤:首次确诊(首次发作或首次发现)

   阵发性房颤:持续时间≤7天(常≤48小时),能自行终止

   持续性房颤:持续时间>7天,非自限性(不能自行转复)

   长期持续性房颤:持续时间≥1年,患者有转复愿望

   永久性房颤:持续时间>1年,不能终止或终止后复发,无转复愿望

   三、房颤常见么?

   房颤可称得上是21世纪的心血管流行病,近年来,受人口老龄化、慢性心脏病及其他因素影响,房颤全球发病率剧增,其发病率的增长速度超过了心肌梗死和心力衰竭等疾病,已经成为影响居民健康水平提高、阻碍社会经济发展的重大公共卫生问题。可以说,房颤的预防和治疗已成为心血管病领域的主战场之一。而我国更是房颤卒中的重灾区,在“全球预防中风行动”专家组发布的《如何避免亚太地区卒中危机》的报告中显示,中国是房颤第一患病大国,据估计2010年全球房颤患病人数约3350万。预计到2050年,中国房颤患者男性520万、女性310万。40岁以上人群中,男性一生中患房颤的风险为26%,女性为23%,即平均每个人一生中可能有四分之一的概率患有房颤。且房颤的发病率随着年龄的增长而明显升高,50~59岁发病率0.5%,65~80岁发病率达5%,80岁以上高达8.8%。

   四、什么人易患房颤?

   过去20年,风湿性心脏病、扩张型心肌病、心力衰竭、甲状腺功能亢进症、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压及高龄是房颤常见的危险因素。近15年,房颤合并风湿性心脏病和慢阻肺患者减少,而合并高血压、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病、非风湿性瓣膜病等疾病的房颤患者显著增加;忧虑、劳累、应急、大量饮酒也是房颤常见的病因。另有5%~10%的房颤患者在临床上检查不到病因,称之为特发性房颤。

   五、房颤的危害如何?

   房颤的危害是多方面的,可使卒中风险增加5.3倍,心力衰竭风险增加3倍,痴呆和死亡风险增加2倍,显著降低患者生活质量,同时也给社会和个人造成巨大经济负担。

   1.房颤的危害之一即栓塞。房颤患者,由于心房不能规律地收缩舒张,血液不能充分流动,容易在心房内瘀滞,易凝固形成血栓,血栓脱落随血液循环,可栓塞在身体的各个部位,90%以上栓塞在脑血管,其危害最大,可导致卒中(俗称“中风”)甚至猝死。且房颤所致脑卒中具有高致残率、高病死率、高复发率及预后恢复差的特点:第一年死亡率高达50%;第一年严重致残率高达73%;第一年累计复发率高达 6.9%。

   2.房颤的危害之二即心力衰竭。房颤和心力衰竭这两种疾病常同时存在,相互促进,互为因果,形成恶性循环。房颤发作时失去了有效的收缩功能,心脏排血量减少20%~30%。这就好比汽车发动机的输出功率减少了三分之一,汽车肯定跑的不快。国外研究表明,心力衰竭患者房颤的年发生率约为54%,房颤患者中心力衰竭的年发生率约为33%。合并心力衰竭的房颤患者,远期预后差,再住院、住院天数和住院死亡率均显著增加,进而导致患者的生活质量明显下降。

   六、如何发现房颤?

   房颤相关症状主要是心悸、气短、头晕,严重者在房颤转复时伴有长间歇,还可导致黑曚、甚至晕厥。然而,有近三分之一的房颤发作无症状,使得房颤极具隐匿性。数心跳、摸脉搏可帮助早期发现房颤迹象,常有患者描述为“有时快,有时慢,一点规律都没有”。发现异常迹象时,及时就近检查心电图即可确诊房颤。老年人,尤其合并疾病较多的患者,更应重视每年体检,帮助发现隐匿性房颤。此外,随着科技进步,一些便携式、穿戴式心电监测设备也可帮助及时发现隐匿性房颤,更有助于早发现早治疗。我们科于2016年在省内率先开展Holter植入技术,该技术的应用便为隐匿性房颤的早发现提供了可能。

   七、患了房颤怎么治?

   房颤治疗是一项系统工程,需要综合治疗。主要包括以下几个方面:预防血栓形成和卒中发生、控制快速心室率、恢复并维持正常窦性心律。

   1. 长久之策——预防房颤的卒中和其他血栓栓塞并发症

   ⑴.抗凝治疗可使卒中风险降低60%~70%。国际上公认的CHA2DS2-VASc积分可用来指导患者抗凝治疗。CHA2DS2-VASc积分提示心力衰竭、高血压、糖尿病、血管病、女性和年龄、既往栓塞史为卒中高危因素,应规律服用抗凝药物。此抗凝药物主要指华法林和新型口服抗凝药(达比加群酯、利伐沙班),不包括阿司匹林。阿司匹林仅能预防动脉粥样硬化相关卒中,其胃肠道出血和颅内出血风险并不低,房颤卒中高危患者应用阿司匹林无效,低危患者应用阿司匹林风险大于获益。

   华法林作为口服抗凝药物有很久远的应用历史,但该药和很多食物药物有相互作用,且吃多了身体会有出血风险,吃少了达不到预防卒中的效果。因此一定要在专业医生指导下服用该药,在服用期间定期抽血化验监测国际标准化比值(INR),使INR控制在2.0~3.0之间。若有出血及时就医,切记不要擅自调整华法林剂量。近年来新型口服抗凝药物迅速崛起,该类型药物具有起效迅速、剂量固定、与食物药物相互影响小等优点,且出血风险尤其是颅内出血风险降低,无需频繁抽血化验,不失为患者的优选。

虽然抗凝药物是把双刃剑,存在出血风险,但是对于卒中高危患者而言,抗凝利大于弊,做好抗凝等于将房颤的危害减少一半。总之,要建立并提高广大医务人员对房颤的认知,提高对抗凝治疗的认知,合理使用华法林和新型抗凝药物,帮助患者获得最适合的治疗方法和最佳的预防效果,同时要让房颤患者尽早意识到自身危险,建立抗凝意识以及听从专业医生治疗指导的意识。

   ⑵.研究表明非瓣膜房颤90%以上血栓来自左心耳。经皮左心耳封堵术,可通过预防左心耳血栓形成,达到预防卒中目的,可作为抗凝药物的补充替代治疗。对于那些对抗凝药物过敏、抗凝效果不佳、使用抗凝药出血风险大以及不愿服用抗凝药物的患者可以选用此方法一劳永逸地解决问题。

2. 治标之策——控制房颤发作时的快速心室率,改善心功能,提高生活质量

   控制房颤发作时的快速心室率,可消除急性血流动力学障碍,提高患者生活质量,提高运动耐量,预防心动过速心肌病,减少血栓栓塞机会。常用药物有:钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等。非药物治疗可考虑房室结消融+起搏治疗,该方法可有效控制节律和心室率,改善症状、心功能和生活质量,一般考虑用于老年患者。

   3. 治本之策——转复房颤心律,使之恢复并且长期维持正常窦性心律

   转复房颤的方法笼统分为两大类,药物急电转复和导管消融手术治疗。

   目前,国内常用的抗心律失常药物包括胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等,药物不良反应大,长期服用可导致心脏或心脏外不良反应。抗心律失常药物治疗的目的在于减轻房颤相关症状,但维持窦性心律的效果有限,主要表现为减少房颤发作而不是消除房颤,药物的促心律失常效应和心外不良反应也很常见。同疗效相比,更应重视抗心律失常药物应用的安全性。

   导管消融治疗可有效治疗房颤。研究表明导致房颤的异常电活动绝大多数来自肺静脉,通过导管消融可隔离肺静脉传导的异常电活动,达到治疗房颤目的。该方法效果和安全性在国际国内都得到越来越多专家学者的认可。在欧美及国内的大型医学中心,导管消融治疗已经成为房颤治疗的常用方法,房颤导管消融治疗的有效率明显优于药物治疗。该手术整个过程病人保持清醒状态,安全性高,并发症少,恢复快。

   八、房颤可以预防么?

   虽然,房颤的发生机制研究尚不明确,但综合管理合并症,健康生活方式可预防房颤发生。房颤的预防需要常年进行,公众应该了解,如果没有高血压,没有冠心病,也不肥胖,房颤可以减少20%左右。具体如下:

   1.日常生活中避免过度劳累和精神紧张,保证充足的睡眠。冬天避免寒冷的刺激。

   2.积极防治原发疾病,如高血压、高血脂、糖尿病、贫血、甲亢等,避免各种诱发因素:发热、疼痛、饮食不当、大量饮酒、睡眠不足等。

   3.合理的饮食可使病情得到控制,预防并发症的发生。具体如下:

   ⑴.戒烟、戒酒:烟和酒都是对身体具有毒害作用的东西,烟中的烟碱和酒中的乙醇都是增加心脏负担的物质,所以,戒烟和戒酒是房颤的饮食上需首要注意的。

   ⑵.合理的饮食安排:从心脏病的防治角度看营养因素十分重要。原则上应做到“三低”即:低热量、低脂肪、低胆固醇。

   ⑶.多食富含维生素C的食物,如水果、新鲜蔬菜、植物油,少吃含饱和脂肪酸和胆固醇高的食物,如肥肉、蛋黄、动物油、动物内脏等。

   ⑷.饮食要高钾低钠,鼓励食用豆制品,饮茶。

   ⑸.饮食有规律,不可过饥或过饱。 

   ⑹.适当摄入纤维素食物(包括谷类淀粉类)以保持大便通畅。

   4.保持良好心情,改善生活方式,注意生活细节,促进身心休息。无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼,调整自主神经功能,器质性心脏病病人可根据心功能情况适当活动,注意劳逸结合,避免情绪激动、太过兴奋或悲伤最好由大夫根据病情制定运动处方,选择正确的运动方式、强度、频率及时间,一般以太极拳、慢跑、步行等为主,每周3~4次,每次30分钟。如活动中有心跳过度增加,呼吸困难,应立刻停止活动。

   5.患者及家属应掌握测量脉搏和听心率的方法。患者应记录睡醒后起床前的心率及脉搏、活动后的心率及脉搏,并定期测血压。服用抗心律失常药物的患者,应记录服药前后的心率及脉搏,并记录每天自我感觉的症状。尤其感到症状加重时的心率及脉搏,及引起症状加重的因素。

   6.病人洗澡时,应让家人知道,且不宜在饱餐和饥饿时进行,水温勿过冷或过热,时间不宜过长,门不要上锁,以防发生意外。

山西大医院副院长  心内科主任 李学文

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