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关注心房颤  预防脑卒中

 

    6月6日,是第六个中国房颤日。2013 年3月19日,由中华预防医学会、中华医学会心血管病学分会等八大学会由世界心脏联盟(WHF)和美国心脏病学学院(ACC)指导下、拜耳医药保健有限公司支持下共同在北京宣布将每年的6月6日定为“中国房颤日”,旨在提升公众对于房颤卒中危害的认知。

   房颤,即心房颤动,是最常见的心律失常现象。近年来,受人口老龄化、慢性心脏病及其他因素影响,房颤全球发病率剧增。而我国更是房颤卒中的重灾区,中国是房颤第一患病大国,目前约有800万人罹患房颤。房颤可使脑卒中风险增加5倍,20%以上的卒中归因于房颤,且房颤所致脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点:第一年死亡率高达50%;第一年严重致残率高达73%;第一年累计复发率高达6.9%。据了解我国每年脑卒中年死亡人数高达181.6万人,脑卒中通常为终身性疾患,不仅严重影响患者的身体健康,降低其生活质量,而且持续性的医疗费用也会给患者个人、家庭和社会带来沉重负担。为提高广大群众对房颤的认知,普及疾病知识,帮助摆脱疾病困扰,提高生活质量。

   什么是房颤?

    房颤是最常见的心律失常类型之一,由心房主导折返环引起许多小折返环导致的紊乱心脏节律,临床通过心电图即可确诊。房颤时,心房无规律颤动,不能正常收缩舒张,心跳不规则。有时房颤能带动心室完成一次收缩舒张,有时则不能,最终导致患者自我感觉心跳十分不整齐,毫无规律。

   如何发现房颤?

   房颤相关症状主要是心悸、气短、头晕,严重者在房颤转复时伴有长间歇,还可导致黑目蒙、甚至晕厥。然而,有近三分之一的房颤发作无症状,使得房颤极具隐匿性。数心跳、摸脉搏可帮助早期发现房颤迹象,常有患者描述为“有时快,有时慢,一点规律都没有”。发现异常迹象时,及时就近检查心电图即可确诊房颤。老年人,尤其合并疾病较多的患者,更应重视每年体检,帮助发现隐匿性房颤。此外,随着科技进步,一些便携式、穿戴式心电监测设备也可帮助及时发现隐匿性房颤,更有助于早发现、早治疗。

   患了房颤怎么治?

   1.长久之策——预防房颤的卒中和其他血栓栓塞并发症

   抗凝治疗可使卒中风险降低60%~70%。国际上公认的CHA2DS2-VASc积分可用来指导患者抗凝治疗。CHA2DS2-VASc积分:心力衰竭、高血压、糖尿病、血管病、女性和年龄65~74岁分别为1分,既往栓塞史和年龄75岁及以上分别为2分,总分≥2分的患者,即为卒中高危患者,应规律服用抗凝药物。

   此抗凝药物主要指华法林和新型口服抗凝药(利伐沙班等),不包括阿司匹林。阿司匹林仅能预防动脉粥样硬化相关卒中,其胃肠道出血和颅内出血风险并不低,房颤卒中高危患者应用阿司匹林无效,低危患者应用阿司匹林风险大于获益。

   华法林作为口服抗凝药物有很久远的应用历史,但该药与诸多食物药物有相互作用,影响药效,在服用期间需经常抽血化验监测国际标准化比值(INR)调整剂量,控制INR在2.0~3.0,才能既减少出血风险,又能有效抗凝。因这些弊端,导致华法林的服药依从性不佳出血风险高,统计发现接受华法林治疗的房颤患者1年内约30%停药。

   与华法林相比,新型口服抗凝药物如:利伐沙班具有起效迅速,剂量固定,与食物药物相互影响小,一天一次安全有效等优点。目前,大型临床研究表明,利伐沙班相比华法林显著降低卒中与全身性血栓栓塞事件风险21%,降低颅内出血风险33%,降低重要器官出血31%,降低致死性出血50%,且价格合理并进入医保,成为非瓣膜性房颤患者的优选抗凝药物。目前,我国房颤抗凝现状堪忧。全球房颤患者抗凝药物应用率约34.4%,而中国仅达到13.5%。让房颤患者尽早意识到自身危险,建立抗凝意识,迫在眉睫。

   2.治标之策——控制房颤发作时的快速心室率,改善生活质量

   控制房颤发作时的快速心室率,可消除急性血流动力学障碍,提高患者生活质量,提高运动耐量,预防心动过速心肌病,减少血栓栓塞机会。常用药物有:钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等。非药物治疗可考虑房室结消融+起搏治疗,但该治疗损伤大,往往不作为首选。

   3.治本之策——转复房颤心律,使之恢复并且长期维持正常窦性心律

   转复房颤的方法笼统分为两大类,药物转复和射频消融手术治疗。目前,国内常用的抗心律失常药物包括胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等,药物不良反应大,长期服用可导致心脏或心脏外不良反应。抗心律失常药物治疗的目的在于减轻房颤相关症状,但维持窦性心律的效果有限,主要表现为减少房颤发作而不是消除房颤,药物的促心律失常效应和心外不良反应也很常见。同疗效相比,更应重视抗心律失常药物应用的安全性。

   导管消融治疗可根治房颤。研究表明导致房颤的异常电活动绝大多数来自肺静脉,通过导管消融可隔离肺静脉传导的异常电活动,达到根治房颤目的。

   与房颤发生有关的因素有哪些呢?

    肥胖:肥胖可致左心房增大,左心室舒张功能减退,据统计肥胖较正常体重者房颤发生率增加49%,房颤危险性增加4%。

    阻塞性睡眠呼吸暂停综合征:睡眠中呼吸暂停时,气道阻塞,造成低氧血症,同时心房和肺静脉受到牵引,引起房颤的发生;应用无创正压呼吸机改善低氧血症,可以明显减少房颤的发生率。

    过量饮酒:调查发现长期大量饮酒的人群房颤发生率高于不饮酒或少量饮酒的人群。

    过度的体力活动:最有说服力的例子是长期大运动量的专业运动员中,房颤是最常见的心律失常。

    血脂异常:常见于低密度脂蛋白和胆固醇升高的患者。

    代谢综合征:高血压、高血脂、高血糖是房颤发生的高危因素。

    长期精神紧张:使交感神经系统,肾素血管紧张素系统激活。

    综上所述,虽然房颤的病因机制比较复杂,很难提出针对个人的有效预防办法。但是经过几十年的研究,我们已经知道了促使房颤发生的一些因素,可以针对这些相关因素制定出预防房颤发生的措施。例如:积极有效地治疗甲亢,及时手术解除二尖瓣病变,就可以减少房颤的发生。合理有效控制血压,尽早达到理想血压,减少血压的波动,特别是收缩压高,脉压差大的患者更要积极主动控制好血压。虽然心力衰竭发生时,已有心腔扩大,房颤发生,但是合理有效地控制心衰,减少复发,可以阻止房颤的进展。降低冠心病患者的心肌耗氧量,改善心肌缺血,优化心肌能量代谢,抗凝、调脂等措施也可以减少房颤的发生。肥胖是多种疾病的危险因素,所以控制体重,维持标准体重始终是预防心脑血管病的第一要素,就是已经发生过房颤的肥胖者,通过减肥,控制体重也可以防止房颤发生,同时巩固房颤的治疗效果。限量饮酒,劳逸结合,避免剧烈活动,消除精神紧张,控制好血脂、血糖等都可以预防房颤的发生。如果已经出现了高血压、冠心病等疾病,治疗时可以选择能防止房颤发生的药物,起到一箭双雕的作用。例如:肾素血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂,及β受体阻滞剂、中成药稳心颗粒、参松养心胶囊及麝香保心丸等,都对房颤的发生有一定的预防作用。所以重视房颤的预防是大家都需努力的新课题。


山医大二院心内科副主任 房颤中心主任 高东来



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