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现代影像学技术——结核病诊断的“侦察兵”

 


   目前,我国仍是全球22个结核病高负担国家之一,结核病被列为我国的重大传染病。近年来随着人口流动性的增加,人口老龄化的加剧,免疫缺陷患者的增多,我国的结核病防治形势仍不容乐观。分子生物学、基因组学、药物基因组学的发展,很大程度上提高了结核病的检出率,但各种检测手段都各有优缺点,尚无任何一种检测方法可以检测所有类型结核病,且一些边远地区检测设备及技术不完善,很难应用于临床诊断。

   结核病的诊断通常是以临床症状、体征、结核分枝杆菌实验室检查及影像学检查资料为依据,其中结核分枝杆菌阳性(简称“菌阳”)是诊断肺结核的金标准,目前我国痰检抗酸杆菌阳性率仅为40%左右。因此,影像学检查在结核病变的发现、诊断和鉴别诊断及治疗后随访中具有无可替代的重要价值。

   现代影像学技术发展迅速。目前,影像学设备已经达到全数字化,近期更有人工智能应用于影像学检查的报道。结核病的影像学检查可供选择的方法比较多,包括:数字化X线摄影(digital radiography,DR)、多层螺旋CT(multi-slice CT,MSCT)、磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机体层摄影术(positron emission computed tomography,PET)、PET-CT、PET-MRI等。不同的影像学检查技术成像原理不同,在不同部位结核病的诊断中各具优势。

   (一)X线检查  数字化X线胸片检查,仍然是肺结核患者筛查、诊断、疗效评估和随访的最基本手段。但该方法因其重叠成像,且密度分辨率较低,约有25%的肺部病灶被遮盖或重叠而易于漏诊,对于微小结节、局限性磨玻璃状密度病灶的检出敏感性差,一些早期肺结核病变容易漏诊,因此在肺部病变检查中的应用呈下降趋势。但对于肺外结核病,尤其是对骨、关节结核的诊断与鉴别诊断,X线片检查仍具有一定的优势。

   (二)MSCT  MSCT的广泛应用,在肺结核的检出和临床诊断及治疗随诊中发挥着更为重要的作用,呈现出部分取代胸部X线摄影检查的趋势。CT图像密度分辨率高,无重叠,可以显示肺内所有病灶。对于在胸片上难以确定的肺内隐蔽部位病变如有无小的结节、空洞、磨玻璃影、纵隔淋巴结的大小、病变性质的判断等,可以进行高分辨率螺旋CT的容积扫描。对于采集数据,可进行1毫米层厚的薄层重建,然后行多平面重建及三维重建,在不同窗位下观察,进一步了解病变的形态、性质,根据病变性质判断肺结核的演变及疗效评价,绝大多数患者可以明确诊断问题。对于肺外结核的诊断,MSCT也具有很强的诊断能力,如头颅、肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、膀胱、前列腺、子宫、附件等部位的结核,进行CT平扫加增强检查后多数患者可以获得正确的诊断。脊柱结核、骨关节结核的CT扫描,可以很好显示骨质有无破坏,及周围软组织情况,均具有一定的特征性,为结核病的诊断提供可靠依据。

   (三)MRI  MRI检查以软组织分辨率高为特点,在中枢神经系统、骨骼肌肉系统结核病的诊断方面具有较高价值。在CT检查不能明确诊断的情况下可以选择MRI检查。对于不能应用碘对比剂的患者或者儿童患者,为避免X线的辐射损伤,也可以采用MRI检查。通常,肺结核病变很少选择MRI检查,仅用于部分团块性病变的鉴别及纵隔内病变的诊断。但在颅内结核、脊柱结核及其他实质脏器结核等方面,MRI已经成为重要的诊断技术。在颅内结核的诊断中,MRI可发现直径1~2毫米的粟粒病灶,并结合增强MRI成像显示不同大小结节的强化程度、形态,有助于疾病的鉴别诊断。在脊柱结核诊断中MRI也远较CT敏感。对于实质性器官,如头颅、肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、前列腺、子宫、附件等部位的结核, MRI检查也具有明显优势。

   (四)核医学  PET-CT是PET与CT的同机融合,是一种全新的影像学设备。对于难以鉴别的结核病,也可以选择PET-CT检查。陈旧性与稳定期肺结核病灶一般不摄取或摄取很少,其标准摄取值(standard uptake value,SUV)较低;而增殖期结核病灶或以增殖为主的结核性肉芽肿病灶的摄取较明显,此时应注意结核病与肿瘤性病变的区别。在其他检查可以明确诊断的前提下,不提倡进行PET-CT检查。

   结核病患者各系统的X线检查、CT、MRI、PET-CT等影像学表现各具特征性。因此,在患者诊断金标准不明确状态下,影像学检查就成为诊断结核病的重要手段,并且在患者疗效评估方面,影像学检查也提供了更为准确的病变信息。但是,影像学检查在结核病诊断中仍有一些不足。目前,全国各地、各级医疗单位结核病诊断能力和水平差异较大,且有资料显示,结核病高危人群中的绝大部分患者首次就诊于综合医院、社区医院、乡镇卫生院和私人诊所等,所能接受到的影像学检查基本是X线胸片,因此由于受到检查设备、接诊医师诊疗水平的限制,常会延迟结核病的确诊。随着网络平台的逐步建立,远程会诊方便、快捷的使用,这一状况有望得到改善。此外,一些患者因惧怕X线检查所受电离辐射损伤而不愿接受检查,虽然科学证实大剂量电离辐射会对人体带来危害,但单次平片或CT检查对人体是安全的,医生会根据患者情况开单检查,对疾病而言X线检查是利大于弊的。

   总之,现代影像学技术作为结核病诊断与鉴别的重要方法,是结核病防控的重要环节,尤其在边远地区,先进实验室检查设备及技术配备不足时,影像学检查更是充当了结核病诊断的“侦察兵”,为结核病的早期、准确诊断提供可靠的依据。如何充分利用影像学检查技术为结核病防控做出更大的贡献,仍需影像与临床专家共同努力。

       太原市第四人民医院CT室 副主任医师 吴吉丽


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